Libre circulation et soins de santé dans l’Union européenne
La Commission européenne a annoncé, le 05/09/2006, qu’elle va lancer une consultation publique sur la création d’un « cadre communautaire des services de santé ». Selon le commissaire européen chargé de la santé et de la protection des consommateurs, M.Kyprianou, il s’agit de « mettre sur pied un cadre communautaire garantissant la sécurité, la qualité et l'efficacité des services de santé ».
L’objectif est de clarifier les règles du jeu applicables lorsqu’un ressortissant de l’Union européenne va se faire soigner dans un autre pays membre que le sien. Ces règles sont posées par le règlement 1408/71 sur la coordination des régimes de sécurité sociale et par la jurisprudence qu’a bâtie la Cour de Justice des Communautés européennes dans l’interprétation de ce texte.
La Cour a progressivement élargi le principe de la liberté pour les particuliers de se faire soigner dans le pays de leur choix en se faisant rembourser les frais par leur caisse d’affiliation. En particulier, elle a réduit la portée de l’article 22 du règlement qui dispose qu’avant d’aller se faire soigner dans un autre pays, le particulier doit obtenir l’autorisation de la caisse dont il relève (formulaire E-112), accord qui détermine la prise en charge du coût des soins (concrètement, la caisse du pays des soins se fait directement rembourser les frais par la caisse du pays d’affiliation). L’article 22 précise que l’autorisation peut être refusée lorsque le traitement est possible dans l’état membre de résidence, sauf s’il ne peut être dispensé dans un délai « normalement nécessaire » compte tenu de l’état de la maladie et de son évolution probable. Cette exception a été interprétée par la Cour dans un sens favorable aux patients et dans un arrêt récent elle a donné raison à une britannique qui était allée se faire poser une prothèse de hanche en France. Comme elle n’avait pas l’autorisation de la caisse d’assurance maladie, elle avait du s’acquitter du coût de l’opération et des soins et une fois revenue en Grande Bretagne en avait demandé le remboursement à sa caisse d’assurance maladie qui avait rejeté sa demande. A tort, a estimé la Cour de Justice qui a jugé que le délai d’attente en Grande Bretagne était trop important, que l’autorisation ne pouvait donc pas être refusée et que la patiente était dans son droit (CJCE, 16/05/2006, aff.C-372/04, The Queen, à la demande d'Yvonne Watts / Bedford Primary Care Trust and Secretary of State for Health).
Car, rappelle la Cour, les soins de santé relèvent du champ d’application des règles communautaires sur la libre prestation des services et tout obstacle à cette liberté non justifié (par l’intérêt général ou l’ordre public) doit être censuré. Peu importe le mode de fonctionnement du système national, et la disparité de coûts des traitement d’un état à l’autre. Il incombe, dit la Cour, au service national de santé « de prévoir des mécanismes de prise en charge financière de soins hospitaliers prodigués dans un autre État membre à des patients auxquels ledit service ne serait pas en mesure de fournir le traitement requis dans un délai médicalement acceptable » (point 122). Le patient qui a été autorisé à recevoir un traitement hospitalier dans un autre État membre ou qui a essuyé un refus d’autorisation non fondé, "a droit à la prise en charge par l’institution compétente du coût du traitement selon les dispositions de la législation de l’État de traitement, comme s’il relevait de ce dernier »(130).
La jurisprudence de la Cour dont l’arrêt Watts est le dernier développement pose un certain nombre de questions sur ses implications pratiques. Car, on le voit, elle fait prévaloir le principe de liberté, ce qui conduit à réduire le système d’autorisation préalable à une peau de chagrin. Devant le risque que cette interprétation fait peser sur les caisses de sécurité sociale, les gouvernements et les députés européens ont demandé à la Commission de leur proposer une législation. Mais encore faut-il au préalable répondre à des questions diverses. Doit-on définir des normes ou droits minimaux communs sur lesquels les citoyens peuvent compter dans le domaine des soins de santé, quel que soit le pays de l’Union où les soins sont dispensés ? Quelles sont les conditions d’octroi ou de refus des autorisations ? Comment concilier les droits individuels et les restrictions collectives, tant pour les patients (par exemple : cas où les soins à l’étranger sont soumis à autorisation) que pour les professionnels (par exemple : limitations de la liberté d’établissement, obligations professionnelles telles que la
prescription de médicaments génériques) ? Comment les patients ou professionnels peuvent-ils trouver, comparer ou choisir des prestataires de soins dans d’autres pays ? Comment assurer la continuité des soins une fois le patient rentré chez lui? Faut-il créer des pôles d’excellence médicaux au niveau européen ? Comment dédommager les malades victimes d’erreur médicale?
D’où l’annonce d’une consultation publique pour permettre à chacun de donner son avis et ses propositions sur ce que pourrait être un futur cadre communautaire.
Dans un premier temps, les prestations de soins de santé avaient été incluses dans la proposition de directive sur la libéralisation des services dans le marché intérieur (ex proposition Bolkestein) (voir le dossier consacré à cette proposition sur le site eurogersinfo). On se souvient du tir de barrage opposé à cette proposition qui a conduit à la modifier profondément, une des modifications étant que les soins de santé ont été retirés de son champ d’application. (article 2 de la dernière version de la proposition) . La Commission européenne avait alors annoncé qu’elle présenterait des communications spécifiques sur les services sociaux d’intérêt général (régimes légaux de protection sociale, logement….également retirés de la directive sur les services), ce qu’elle a fait le 26/04/2006 pour conclure qu’il n’y avait pas d’urgence à prendre une réglementation européenne en la matière, et sur les services de soins de santé objets de la consultation annoncée le 05/09/2006.
On le constate, la Commission fait une distinction explicite entre les actes de soins et l’organisation des régimes de sécurité sociale qui restent hors de la compétence communautaire. Car les compétences en matière d’organisation et de financement des soins de santé appartiennent aux états membres. "L’accès des personnes aux soins relève naturellement de la responsabilité des États membres en matière de systèmes de soins et d’assurance santé. Les droits régis par le droit communautaire portent principalement sur le remboursement des soins de santé fournis dans un autre État membre », rappelle la Commission dans sa communication du 20/04/2003 sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'Union européenne.
Ce qui n’empêche pas certains de crier au loup, de s’inquiéter d’une menace sur les systèmes sociaux européens et de dénoncer une marchandisation de la santé . Et ceci de surcroît, à propos de l’annonce d’une simple consultation publique qui permettra de faire un point de la situation et aux citoyens de donner leur avis sur une éventuelle future réglementation européenne en la matière.
Le malentendu (ou l'intox) sur l’Union européenne n’est pas prête de disparaître.
J’en veux pour preuve la campagne menée par Claude Reichman, défenseur de thèses ultra libérales et notamment adversaire du monopole de la sécurité sociale, contre lequel il mène une véritable croisade en prétendant que le droit communautaire a fait disparaître ce monopole et que tout un chacun d’entre nous pourrait arrêter de payer ses cotisations à la sécu pour aller s’assurer ailleurs. Je reviendrai sur ce sujet dans un prochain billet.